许志勤医生的科普号

关于胶质母细胞瘤的美国式问答——参议员麦凯恩得了胶质瘤（本文源自2017-07-23 天坛医院神外十病区胶质瘤治疗平台网络公开文章）麦凯恩是谁，也许你很陌生，但是如果提到2008年奥巴马竞选对手，美国鹰派代表人物（喜欢卖军火给台湾），这样就知道他了吧，美国政治明星一枚。获知他得了胶质瘤，特朗普总统都说话了“我和我老婆为麦凯恩一家祈祷”，副总统彭斯说“癌症找错人了，麦凯恩终将胜利”，奥巴马说“他是最伟大的美国英雄，癌魔不知道他的对手是谁，放开他吧”。美国《时代周刊》针对此事件采访了Guilbert Mark医生，他是美国癌症研究所脑肿瘤系主任，我将采访内容翻译出来于大家分享。看看美国人是怎么回答问题的。《时代周刊》问：什么是胶质母细胞瘤，与其他脑癌有什么不同？Mark答：胶质母细胞瘤是起源于脑细胞的肿瘤，与其他继发或转移的脑癌不同，肺癌患者的肿瘤细胞可以转移到脑里面形成继发性脑癌。胶质母细胞瘤很少向神经系统以外转移，在我31年从医经验，仅有5例转移到了脑外，不到千分之一。这就是非常不同的，当你听到家庭成员或朋友得了体部肿瘤，都会做骨扫描和胸部腹部的CT检查，而胶母不需要做这些检查。《时代周刊》问：如果说胶母不转移，可以说这种肿瘤不致命吗？Mark答：不，胶母浸润性生长，手术不能治愈。《时代周刊》问：胶母通常怎么治疗呢？Mark答：通常，首先通过手术在安全前提下最大程度切除肿瘤。因为这是大脑，切除时必须非常小心。这些区域是肿瘤，但那时肿瘤周围已经被肿瘤细胞浸润了，你不愿意切除这些浸润的脑组织，因为这可能会失去一部分脑功能的，因此最大程度的安全前提下的切除最重要，这仅仅是开始。接下来的标准的治疗是服用一种叫替莫唑胺的化疗药，同时进行放疗。放疗针对瘤腔以及瘤周，因为瘤周的残余细胞，这在MRI上根本看不到。同步放化疗以后，仅仅服用化疗药。《时代周刊》问：麦凯恩的脑出血与脑瘤有什么关系Mark答：肿瘤生长时必须产生自己的血管供应，这些血管形成速度太快了，因此他们非常脆弱，偶尔这些血管破裂会导致肿瘤出血的。肿瘤生长迅速，病人迅速出现症状。这种因为肿瘤卒中出血到医院看病的并不少见。大脑是个神奇的器官，肿瘤生长缓慢时他能够自己适应的，当肿瘤卒中出血了，会导致严重的头痛，意识丧失或是癫痫。《时代周刊》问：这种肿瘤预后如何，这与肿瘤处于什么阶段相关吗？Mark答：他们说麦凯恩的肿瘤时4级，最恶性的脑瘤，侵袭性生长，不幸的是不能治愈。但是对于一些病人，可以控制几年。有一些新的治疗方法进入临床试验阶段，当这些临床试验被证实有效时，他们会变成标准治疗的。《时代周刊》问：参议员已经80岁了，年龄对预后有影响吗？Mark答：年龄是个重要因素，老年人预后差。《时代周刊》问：哪些高危因素与胶质母细胞瘤形成相关？Mark答：看了这么多病人，我们也说不出高危因素，有一些遗传综合症与脑瘤相关，但是这种综合症太罕见了。在我的经验里，100个病人只有一个考虑遗传因素。《时代周刊》问： 您能介绍一些新的治疗方法吗？Mark答：目前有一些临川研究在开展中，病人总问我什么方法最好，如果我知道什么方法最好，这就不是实验性的了，而是我们应该用了。这里有不同类型的临床试验，最有希望的是针对特定通路的靶向治疗，这些通路与癌细胞的生长密切相关。另外一个领域就是免疫治疗了。在脑组织里，免疫系统是复杂的。由于血脑屏障BBB的存在使脑组织的免疫系统与其他部位的不一样，这就要求研究者的更大努力去理解大脑的免疫系统如何运行的和我们能做些什么。《时代周刊》问：参议员有希望入组临床试验吗？Mark答：当然，我们总在鼓励患者加入临床试验，现在有许多不同类型的临床试验，最有希望的是靶向治疗，通过靶向治疗来减缓肿瘤细胞的增殖和生长。《时代周刊》问：麦凯恩是晚期脑癌，一般预后如何，他还能活多久？Mark答：这个问题很难回答，我可以给你个平均值，但是我希望都能超过平均值。平均生存时间是15-18个月，有些病人活的长，有些活的短。最大的一个问题是肿瘤对治疗敏感与否，但是只有你治了才知道，你可以在显微镜下观察，两个患者的细胞几乎一样，但是一个活的时间长，另一个却很差。

第21章 Olfactory Groove, Planum Sphenoidale, and Tuberculum Sellae Meningiomas相关文献来源：Martin M. Mortazavi, Alessaandra Mantovani, Harley Brito da Silva, and Laligam N. Sekar. Olfactory Groove, Planum Sphenoidale, and Tuberculum Sellae Meningiomas. In: Atlas of Neurosurgical Techniques, Brain-Volume 2, Edited by Laligam N. Sekhar and Richard G. Fessler. New York: Thieme, 2016: 238-260.原作者单位：University of Washington School of Medicine, Harborview Medical Center in Seattle, Washington翻译者：许志勤 教授/主任医师 中国医学科学院北京协和医院神经外科嗅沟、蝶骨平台、鞍结节和鞍膈脑膜瘤典型手术病例术者：许志勤 教授/主任医师中国医学科学院北京协和医院神经外科1 流行病学脑膜瘤的发生率大约占原发性中枢神经系统肿瘤的36%，嗅沟脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的8~18%，蝶骨平台和鞍结节脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的3~10%，女性多见，女：男≈2:1。平均发病年龄为45~60岁。最明确的发病因素是电离辐射和激素。近年对放射诱导脑膜瘤的研究重点在放疗和诊断性放射。肿瘤的潜伏期与放疗剂量成反比：低辐射剂量（<10G）的发病潜伏期为35.2年，中等辐射（10~20G）的发病潜伏期为26.1年，高辐射剂量（>20G）的发病潜伏期为19.5年。接受辐射时的年龄越小，发生脑膜瘤的潜伏期就越短。激素对脑膜瘤的发生也有影响，常发生于女性，还跟乳腺癌之间存在关联，肿瘤存在性激素尤其是雌激素和前列腺素受体。月经期和怀孕期肿瘤增大更明显，除非进行激素替代，停经和卵巢切除对脑膜瘤的发生有保护作用。Lusis则认为怀孕期间肿瘤生长其实是潜在的可逆性血液动力学改变的结果，而不是激素诱导的细胞增生。因此有待进一步的研究加以证实。2 临床表现视力障碍：虽然Foster-Kennedy综合征（一侧视神经萎缩+对侧视乳头水肿）首先是在嗅沟脑膜瘤中被描述的，但是在临床上还是极少出现，即使出现也可能是肿瘤侵犯了蝶骨平台和鞍结节区所致，可以是视神经和视交叉移位，肿瘤也可以延伸至一侧或双侧视神经管。最常见的视力障碍是一侧视力逐渐丧失，随后对侧视力逐渐受影响。也可表现为急性或间断性恶化。视力下降比视野缺损更常见。蝶骨平扫和鞍结节脑膜瘤患者大约75%都存在视力障碍，从视力轻度下降至部分视野缺损、直至视力完全丧失都有。嗅觉丧失：虽然嗅觉丧失是嗅沟脑膜瘤的最早期表现，但是患者经常不易察觉，只有少数患者主诉表现为嗅觉丧失。可能原因是病变进展缓慢，而且通常对侧嗅觉可以代偿。因此嗅沟脑膜瘤的最常见主诉与肿瘤压迫额叶和视器有关，包括头痛、认知障碍及人格改变、和视力障碍。其他症状：头痛；额叶症状，引起人格改变、认知缺陷、记忆力下降、抑郁、淡漠、无欲；或者垂体柄压迫表现，引起内分泌功能障碍。许多患者也可能无症状或者未察觉症状，直到病变晚期才发觉上述症状。3 术前检查放射学检查：MRI、CT、MRA、MRV，必要时行DSA。术前DSA及巨大肿瘤的栓塞：对于前颅窝脑膜瘤，术前栓塞有争议。蝶骨平台和鞍结节脑膜瘤的血供常常起源于后筛动脉、眼动脉、垂体上动脉和A1/A2动脉的小穿支。这些供血动脉常常很难甚至根本不能选择性到达，对其栓塞还存在影响视力的风险。4 分类嗅沟脑膜瘤没有可被临床接受的分类方法。蝶骨平台和鞍结节脑膜瘤的Sekhar-Mortazavi评分分类法，如图：Sekhar-Mortazavi基于评分的蝶骨平台和鞍结节脑膜瘤分类法参数0124大小<2cm2-4cm>4cm-视神经管侵犯<5mm>5mm完全-血管侵犯（ICA，ACA）无<180゜>180゜任何大于4项组合之最高分MRI上脑内侵犯无或轻度Flair信号明显的Flair信号--既往手术史无有--既往放疗史无有--建议的Sekhar-Mortazavi分类系统分值分级0-3I4-7II8-11III该分级的目的是使用重要的参数使不同的临床系列病例具有可比性，也用于选择经蝶还是开颅手术的标准。比如，I级肿瘤可以选择经蝶手术，而III级肿瘤需选择开颅手术，对于II级肿瘤，则取决于手术医生的喜好了。但是，仍需要其他神经外科中心加以验证。4 手术指征嗅沟脑膜瘤：临床有症状者、存在脑水肿、或者与视器邻近者；偶然发现的小/中型肿瘤，如果随诊复查MRI病变有增大趋势。单纯临床观察可以适合于不适宜手术的病例，如高龄患者、存在生理疾病、以及无症状的偶然发现之病例。对于小型/中型大小的小于2.5cm的肿瘤，也可选择放射外科治疗。蝶骨平台和鞍结节脑膜瘤：所有有症状、有视力障碍者都应手术治疗。术前也可存在内分泌功能障碍，需加以检查。对于无症状的患者，如果肿瘤有增大趋势，也应手术治疗，以避免视力恶化，对于距离视器很近的肿瘤患者，极少选择做放疗。（1） 麻醉和监测需气管插管全麻，围手术期抗菌素及类固醇激素，抗癫痫药物需使用1-6周。为降低颅压，可以轻度过度换气、使用甘露醇。运动诱发电位及感觉诱发电位可用，脑电图监测也可选择。（2）手术入路①嗅沟脑膜瘤的手术入路经典手术入路两个：额颞开颅+眶骨切除，适合于小的和中等大小的嗅沟脑膜瘤；改良的双额（一个半，一侧全额，另一侧半额开颅）开颅+眶额鼻切除，适合于大型及巨大型嗅沟脑膜瘤。② 蝶骨平台和鞍结节脑膜瘤的手术入路额颞开颅+眶骨切除（3） 手术后处理，并发症及处理如果没有特殊理由，如气道水肿需要延长气管插管时间外，术后患者需拔除气管插管。血压需控制在正常范围，氧饱和度需控制在与年龄和术前相适应的范围。患者术后需待在ICU，直到神经系统体征平稳。围手术期需使用应激剂量的类固醇激素。需监测尿量和血钠水平，以防尿崩症。嗅沟脑膜瘤术后最常见的并发症包括嗅觉丧失，脑脊液漏，脑膜炎，癫痫，运动缺陷，血管损伤和感染。通过上述步骤，大多数上述并发症可以避免。存在脑组织侵犯和WHO II级的脑膜瘤更容易出现癫痫。对于同类患者，如果存在脑肿胀，额部骨瓣可以去除，保存于骨库，以后再复位。如果存在硬膜外感染，骨瓣可能不得不去除，但是眶骨仍需原位保留，因为它靠近富含血管的组织。5 预后（1）非视觉方面的预后：颅神经损害的表现：是开颅手术最常见的并发症。受影响的神经依次为动眼神经，外展神经和嗅神经。在最近的经颅手术系列报道中，持续性部分或完全性CN损伤的发生率在0~58.8%之间。血管损伤在开颅组介于0%~11.1%之间。最常涉及的血管是ICA和ACA及其分支。Nakamura报道双额入路者较额颞入路者出血和静脉性梗塞的发生风险更高。尿崩症：是经颅手术最常见的内分泌学并发症。在最近的经颅手术系列，术后即刻出现尿崩症的发生率介于0~8%，大多数为暂时性的。对于上述提及的大多数术后并发症的发生率，开颅手术组常常大于更小创伤性的经蝶内镜组。但是，两种手术方式效果的比较并不公平，没有可比性，因为侵犯范围小的肿瘤常常选择经蝶入路，因此术后效果也更好。脑脊液漏致随后引起脑膜炎的发生率，经蝶手术显著大于经颅手术（21.6% versus 3.9%）。（2） 视觉并发症视力方面的预后：阻止视力恶化和提高视力是手术的主要目的。最近的研究报道中术后视力恶化的发生率介于10%~25%。除了我们的病例（未发表）外，只有3组经颅系列术后没有视力恶化。Nakamura报道小于3cm的肿瘤术后视力恶化的发生率小于3cm以上的肿瘤。在大多数研究中，尤其是报道了术后视力恶化的的研究中，硬膜下视神经管减压是在手术后期进行，而不是在肿瘤切除之前进行，某些病例甚至没有进行视神经管减压。因此建议，早期行视神经管减压可以减少神经的张力，从而改善术后视力的预后。早期行视神经管顶壁减压是提高术后视力预后的独立因素。在我们的手术系列，所有的病人均早期行硬膜外视神经管减压，术后没有1例视力恶化。除了提高视力预后之外，视神经管减压还减少视神经管内肿瘤残余和复发的机会。我们的病例获得了显著的视力改善，可以和最好的内镜手术结果相比拟。在15例术前存在视力障碍的患者中，14例（93.3%）术后改善，1例（6.7%）无变化。这一有希望promising的结果可能是显微外科技术进步的结果。6原作者手术病例系列的结果20例蝶骨平台或鞍结节脑膜瘤，女性15例，男性5例。最常见的主诉症状为视力障碍，占15例（75%），从轻度视力下降或视野缺损到视力完全丧失。肿瘤大小介于15~53mm。14例患者肿瘤侵入视神经管（70%），均有视力障碍。17例（85%）ICA被肿瘤包绕，10例（50%）ACA被肿瘤包绕。明显的Flair信号发生于2例患者，其肿瘤均较大。所有20例患者均采取原作者的标准额颞开颅，加眶切除及硬膜外和硬膜下视神经管减压。GTR（Gross total removal）18例（90%），2例未全切除者，肿瘤残留的原因是与是视神经和ICA严重粘连。2例为WHO II级肿瘤，接受了辅助性术后伽马刀治疗。平均随诊25个月。在随诊期，14例（93.3%）视力改善，1例（6.7%）视力无变化，无一例患者术后视力恶化。1例（6.7%）患者术后部分性动眼神经麻痹。2例患者术后出现脑脊液漏，通过经蝶内镜手术成功修补。无其他永久性并发症，无死亡病例，无肿瘤复发病例。另外4例（3女1男）为巨大嗅沟脑膜瘤。最常见症状为视力障碍（75%），只有1例（25%）表现为anosmia嗅觉缺失症。肿瘤大小介于41~69mm，平均58mm。2例（50%）患者肿瘤侵及视神经管，该2例均有视力障碍。3例（75%）患者ICA被肿瘤包绕，2例（50%）ACA被肿瘤包绕。明显的Flair信号发生于3例（75%）患者。3例（75%）患者采用改良的双额入路加眶额鼻骨切除，1例（25%）仅做双额开颅而未做其他加项。所有病例均全切除肿瘤。2例病理为WHO II级，其中1例因为肿瘤的侵袭性接受了术后辅助性质子束（proton beam）放疗，第2例正等待伽马刀治疗。在平均18.8个月的随诊中，所有术前存在视力障碍的患者视力均有改善。无其他永久性并发症或死亡病例，无肿瘤复发病例。7 译作者嗅沟、蝶骨平台、鞍结节、鞍膈脑膜瘤典型手术病例：

蝶骨翼脑膜瘤相关文献来源：Devon H.Haydon,Harley Brito da Silva,Manuel Ferreira Jr.,and Laligam N.Sekhar.Sphenoidal Wing Meningiomas.In:Atlas of Neurosurgical Techniques,Brain-Volume 2,Chief Edited by Laligam N.Sekhar and Richard G.Fessler.New York:Thieme,2016:279-294.（作者单位：University of Washington School of Medicine,Harborview Medical Center in Seattle,Washington）翻译者：许志勤教授/主任医师中国医学科学院北京协和医院神经外科蝶骨翼脑膜瘤典型手术病例术者：许志勤教授/主任医师北京协和医院神经外科1概述蝶骨翼脑膜瘤（Sphenoidal Wing Meningiomas）分两类型：骨质增生型和非骨化（肉质型，fleshy），后者还可进一步分型。不同类型的肿瘤其手术切除策略不同，但是目标都是尽量全切除肿瘤、同时保留或恢复病人的功能；另一重要目标是获得长期无进展的控制。虽然其发生率不足颅内脑膜瘤的20%，但蝶骨翼脑膜瘤由于常常侵及周围的重要神经血管结构，因此其手术致残率却在所有脑膜瘤手术中不成比例地占据高位。因此，对于蝶骨翼脑膜瘤手术，必须综合地做好术前评价和精确的手术规划以最大化地切除肿瘤和获得最好的病人预后。2手术指征/目的手术治疗是有症状的蝶骨翼脑膜瘤之首选治疗方案。病变往往较大，常常因为占位效应引起临床症状。突眼常常是因为骨质增生型蝶骨翼脑膜瘤引起的。虽然也可能存在其他很多不适，但头痛和视力障碍常常是大多数患者表现的最常见症状。还有许多患者是因为其他问题做CT/MRI检查而偶然发现的。对于肿瘤大小小于3至4cm的患者，非手术处理、定期随诊检查影像、神经/眼科学评价是个很好的选择。更小的病变也可选择立体定向放射治疗，但是对于邻近视神经和视交叉的病变不适合行立体定向放疗。和其他脑膜瘤一样，蝶骨翼脑膜瘤的手术目的也是最大化的安全切除肿瘤。Simpson I级或II级切除对于某些蝶骨翼脑膜瘤很难做到，尤其是对于宽基底、或包绕大脑动脉或颅神经的病变。在将这些重要结构从肿瘤的侵犯中游离时，需要格外地小心。有目的地将与脑动脉或颅神经粘连的肿瘤残留可能是最谨慎的做法，以减少病人的致残。对于某些患者可能还需要做血管旁路手术。但是对于肿瘤包绕大脑中动脉或者复发性肿瘤，手术医师必须时刻准备好做血管旁路手术。对于因肿瘤质地或部位而残余的肿瘤组织，立体定向放疗是有益的辅助治疗方法。3分类Cushing和Eisenhardt在其1938年的专题文章中首次论述了蝶骨翼脑膜瘤。他们将蝶骨翼脑膜瘤分成三组：根据肿瘤位于蝶骨嵴内侧至外侧分为深部/床突型、中间型和外侧型。基于其根据解剖部位的独特外科策略，该局部解剖分类基本延续至今。Bonnal和其他学者后来将该分类延伸用于区别骨质增生型（en plaque斑块型）。Al-Mefty基于在肿瘤和邻近脑血管之间是否存在居间蛛网膜，进一步将床突脑膜瘤分为三个亚型。从实际角度出发，我们将蝶骨翼脑膜瘤分为以下类型：骨质增生型蝶眶脑膜瘤（en plaque，斑块型脑膜瘤），中间型和外侧型蝶骨翼脑膜瘤，内侧/床突型脑膜瘤。最后一组又进一步细分为：无脑动脉（ICA，MCA，ACA）侵犯床突型脑膜瘤，蝶海绵窦型脑膜瘤（即侵及海绵窦）。以上各种类型，虽然经常有重叠，均有独特的外科手术特点和要求。4术前评价由于蝶骨翼脑膜瘤的复杂性，术前全面彻底的检查是必须的。完整的病史和体格检查、合适的实验室检查很重要。MRI平扫加增强可以提供重要的肿瘤细节问题，如肿瘤大小，部位，边界，与邻近或重要结构的关系等。T1加权像增强后的影像可以很容易地区分肿瘤边界。了解肿瘤侵犯前和/或中颅窝的程度有助于判断决定开颅暴露的范围。T2加权像可以了解血管源性脑水肿的程度，另外肿瘤周围的T2高信号提示存在完整的蛛网膜平面将肿瘤和脑实质隔离。CT可能对于软组织的显示不如MRI分辨率高，但是可以更清楚地显示骨质结构。如果存在骨质增生，蝶骨嵴和眶板必须细致观察，存在的骨质增生也必须纳入总体手术切除范围，并且还需对最后的骨质重建制定清晰的术前计划。视神经管区域必须仔细评价，而且蝶窦和筛窦进入额部区域、眶顶、前床突/视柱的气化程度也需留意，以便进行合适的术后修复。血管内数字减影血管造影（IADSA）：对于大于4cm和包绕脑动脉的蝶骨翼脑膜瘤，可以进行DSA。如果拟进行栓塞术，可以（不是必须）在全麻下进行DSA。应做同侧ICA和双侧ECA的造影检查。如果ICA被肿瘤包绕，还必须进行交叉压迫试验。当进行对侧ICA造影时压迫同侧颈内动脉，以了解侧支循环的程度。做椎动脉造影时可以重复做同侧颈内动脉压迫试验，以了解是否存在后循环通过后交通动脉至前循环的血液供应。通过IADSA可以清楚地显示ICA、MCA、ACA及其分支。肿瘤的供血动脉可以起源于ECA的分支（如脑膜瘤中动脉，副脑膜动脉或其他分支），海绵窦内ICA的分支（如脑膜垂体动脉，前外侧干），或者眼动脉的筛支（ethmoidal branches）。如果存在变异型的眼动脉起自脑膜瘤中动脉、以及脑膜瘤中动脉和眼动脉通过眶脑膜动脉的prominent明显交通支，必须被注意到（must be noted）。可以在选择性进入相当邻近（quite close to）肿瘤的供血动脉后，用直径50~150微米的聚乙烯醇颗粒（polyvinyl alcohol paricles）栓塞。这种栓塞不建议通过眼动脉进行，而且也很难通过ICA的海绵窦内分支进行。但是，如果安全地进行了肿瘤供血动脉栓塞术，可以有效减少肿瘤血供，尤其可以减少术中出血和缩短手术时间。【译者注：术前应用聚乙烯醇颗粒进行血运丰富和/或巨大脑膜瘤供血动脉的栓塞是国内外通行的做法，可以有效减少肿瘤血供，尤其是可以减少术中出血和缩短手术时间。鉴于眼动脉和脑膜中动脉之间可能存在交通支，而眼底视网膜供血动脉的直径常常是在130微米左右、甚至更小，根据翻译者个人和同行的经验，建议选择直径在500微米以上的微粒栓塞。按照2007年赵继宗院士主编出版的第1版《神经外科学》中由周良辅院士撰写的脑膜瘤章节（第400页），脑膜瘤栓塞疗法以选择直径1毫米的硅橡胶钡剂小球最理想，根治性手术一般在栓塞1周后进行。明胶海绵颗粒等可吸收栓塞材料栓塞供血动脉后，根治性手术一般在栓塞术后3天进行，不然可能存在血管再通的情况。按照本书90例蝶骨翼脑膜瘤的手术经验和病例介绍，栓塞术后1天即可进行根治性手术】5手术程序/手术入路手术在气管插管全麻下进行。手术团队和麻醉团队之间密切交流合作非常重要，尤其是对于麻醉药物的选择、神经生理监测的考量等方面。常常使用运动和感觉诱发电位监测。术中神经导航也可应用。患者必须接受术前抗菌素、静脉用类固醇激素、抗癫痫药物、0.5g/kg体重的甘露醇以降低脑压（to enhance cerebral relaxation）。虽然每个手术都必须根据不同患者而个体化，但是蝶骨翼脑膜瘤手术一般均开始于额颞开颅。为了优化肿瘤暴露和最终的切除，可以添加不同的手术程序和步骤。病人取仰卧位，头偏向对侧30~45度。弧线切口起于耳前、逐渐向中线方向弯曲上行、最后终止于中线发际后方。持续向前在帽状腱膜下分离，内侧暴露额骨骨膜，外侧额暴露颞浅筋膜。额部保留带血管的骨膜，以备覆盖可能暴露的额窦和/或减少术后脑脊液漏的风险。当向前进一步分离时，需在颞筋膜间分离，以便保护面神经的额支。当肿瘤向下延伸至中颅窝或相当地侵及蝶骨大翼时，早期进行颧弓切除是有利的，骨瓣起于髁窝（condylar fossa）前方，终于眶外侧缘。该步骤增加了颞肌的下方翻转程度，增加了肿瘤下方暴露，而无需脑牵拉。颧弓可以留在原位或者完全切除，术后再复位。可以用骨膜剥离器将颞肌从其下的颞窝分离，以保护颞肌下方的血供。将颞肌从颞上线和眶外侧缘完全游离后翻向下方。在关键孔处钻1个骨孔暴露额部硬脑膜、颞部硬脑膜和眶周（如果必要的话），第2个骨孔钻在颞骨鳞部。如果硬脑膜有粘连或者较薄，推荐钻第3个骨孔。之后用铣刀铣开和掀开额颞骨瓣。对于中间型或外侧型蝶骨翼脑膜瘤，额颞骨瓣加眶骨后外侧切除足以显露和切除病变。但是，大的和内侧型肿瘤需要额外步骤以增加显露。我们常常进行眼眶切除以增加通过外侧裂和额下途径的显露。如果肿瘤侵犯到中颅窝底，若颧骨未切除，可以进行眶颧开颅。眶骨切开和眶缘移除可以改善额下视野，同时使进入肿瘤根部的脑膜附着处角度变浅。颧骨切除和眶外侧切除改善了对中颅窝和海绵窦外侧壁的可及性。如果不必进行完全的眶切除，更小的后外侧眶切除可以使眶上裂减压和增加对外侧裂近端的显露，然后可以进一步行前床突切除以便暴露ICA的床突段。也可在硬膜外行视神经管减压，这取决于病变向内侧侵犯的程度。5.1骨质增生型蝶-眶（spheno-orbital）脑膜瘤总体来说，这些肿瘤包含宽基底的软组织性瘤体和大的骨质内肿瘤成份。更大的肿瘤还可侵犯眶周、眶内组织和颞肌。硬膜内的肿瘤可以位于蝶骨嵴附近，也可以侵犯海绵窦外侧壁。在某些病例，硬脑膜可以广泛被侵，甚至超过在MRI影像上显示的范围。骨质侵犯引起受累骨质的广泛增生和突眼，甚至可以侵犯至蝶骨体和向下侵犯至上颌骨。严重病例可以出现眼球运动肌功能障碍。视神经管也可受侵，如果受侵，常常导致视力损失。这些肿瘤的手术目的是切除所有软组织性瘤体和尽量多的骨质内肿瘤。眶上裂和视神经管可以做广泛的减压。任何眶内的软组织瘤体必须切除而不损害视力或眼外肌功能。切除增生的骨质常常耗费时间，是手术中的难点。眶缘需保留完整，是随后的重建所必须。需要重建眶外侧壁和上壁，但是重建的材料必须比病人的病理骨质更薄，便于突眼的消退。6内侧（床突）型蝶骨翼脑膜瘤这些肿瘤因为包绕脑动脉（如ICA，MCA，ACA及其分支）、包绕或严重压迫颅神经（如视神经，动眼神经）和侵入海绵窦，可能表现出特有的挑战性。当ICA或其分支被包绕时，术前检查需评价血管造影解剖和侧支循环情况。需做好颈部近端控制和可能的血管旁路等方面的术前准备。在某些病例，术前准备还包括暴露桡动脉或大的颞浅动脉。极少需要进行血管旁路手术，但是当肿瘤坚硬、侵犯或紧密粘连动脉壁致MCA狭窄和被包绕的病例，旁路手术可能是必须的。早期手术策略涉及寻找动脉的正常节段，位于ICA的床突段或者外侧裂的远端，然后通过逐渐切除肿瘤一直追寻至非正常区域。对于大多数既往未做过手术的病例，需保护好动脉周围特有的蛛网膜平面，以便分块切除肿瘤。如果可能，早期就可以在非危险区如中颅窝处理肿瘤血供和切除肿瘤。在动脉分离过程中，首先暴露的是MCA和ICA的前面和前外侧面，继续分离可以发现外侧丘纹动脉和脉络膜前动脉。如果ACA被包裹，它也必须被剥离出来。该区域最重要的血管是Heubner回返动脉和内侧丘纹动脉支，它们典型地发自ACA的后内侧面。所有这些分支必须保留，以避免术后神经功能障碍。如果上述任何动脉的分离有困难，必须有意地残留部分肿瘤。在选择性病例，在开始侵袭性分离MCA及其分支之前，可以进行预防性旁路手术。当视神经被包绕时，可以在硬膜外段从远端分离（即减压的视神经管），或者在视交叉附近做近端分离，取决于具体情况。可以在海绵窦更容易地开始做动眼神经的远端分离，它刚好位于前床突的外侧或者小脑幕切迹、紧邻后交通动脉。海绵窦侵犯的处理与海绵窦脑膜瘤大体相似。在大多数病例，只是侵犯海绵窦外侧壁。海绵窦外侧壁可以很容易地从第III、第IV和第V颅神经剥离和切除。侵入海绵窦和海绵窦内颈内动脉周围的软组织肿瘤可以被切除，也可以将其残留，以后再行立体定向放疗。7术后处理患者需在手术室拔除气管插管，然后转运至麻醉恢复区进一步监测。之后患者宜在ICU观察过夜，持续监测生命体征和每小时进行神经系统检查。如果患者1个小时内未清醒和出现神经功能缺陷，需早期行CT检查。1周后逐渐停用类固醇激素。我们常常在术后2天内进行MRI检查。如果看见残余肿瘤，可以考虑额外的治疗：立体定向放射治疗或者再次手术（如果残余较大肿瘤）。如果首次病理检查报告为高级别脑膜瘤，需转介患者至肿瘤放射科进行辅助放疗。术后数月需随诊复查MRI，以后前2-3年每年复查一次，之后每3-5年复查一次MRI。8可能的并发症及如何避免并发症蝶骨翼脑膜瘤手术的并发症主要与下列一个或多个结构的损伤有关：视神经，视交叉，第III-VI颅神经，或ICA，MCA，ACA，或上述动脉的分支。脑脊液漏和感染也可能出现。通过遵循前述手术策略，我们已经很少遇到永久性并发症了。在2005-2014年的9年期间，在Harborview Medical Center in Seattle,Washington,共收治90例蝶骨翼脑膜瘤。大的永久性并发症包括1例高凝状态的病态肥胖患者（Morbidly obese patient）死亡于意外的术中ICA血栓形成和栓塞。第2例并发症患者术后视力丧失，可能原因是视神经管减压时超声骨刀的使用（早期使用超声骨刀的病例）。9总结最大程度地安全切除是蝶骨翼脑膜瘤的治疗选择。蝶骨翼脑膜瘤可能是神经外科医生面对的某些最具挑战性病变之一。肿瘤邻近ICA及其分支和颅神经使肿瘤切除极具挑战性。神经麻醉、神经生理监测、影像学方法和颅底暴露方面持续不断的进步，都为改善蝶骨翼脑膜瘤患者的预后做出了贡献。无论技术方面怎么进步，深入了解病人的解剖结构和肿瘤与解剖结构之间关系的重要性再怎么强调也不过分。如此地深入理解将确保合理选择手术技术以便最大化地安全切除肿瘤。附件一：内侧型蝶骨嵴脑膜瘤之手术治疗技巧文献来源：TheNeurosurgicalAtlas系列关于蝶骨嵴内侧型脑膜瘤：一、Cushing和Eisenhardt对蝶骨嵴脑膜瘤的分类：深部、内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，或床突脑膜瘤；中部或翼部蝶骨嵴脑膜瘤；外侧型或pterional脑膜瘤。二、内侧型蝶骨嵴脑膜瘤：1、主要症状和术前需考虑的问题：意识或精神混乱，人格改变；视力变化（神经眼科评价）；突眼；翼点部位疼痛；复视；癫痫；内分泌学改变（内分泌学评价）。2、内侧型蝶骨嵴脑膜瘤之挑战与蝶骨嵴内侧1/3（前床突）有关；部位深；与主要的神经血管结构粘连：视神经，颈内动脉，穿动脉，动眼神经；可以长成巨大肿瘤；可能侵犯骨质；可以非典型3、影像学检查评估：CT：评价是否有骨质侵犯（增生）或破坏。MRI：更精确地评价轴位神经血管结构的解剖，移位，伸展，或包裹；了解硬脑膜侵犯的程度。血管造影：评价肿瘤血供和必要时栓塞供血动脉。4、脑膜瘤切除的4“D”原则：Dedress：暴露肿瘤，必要时可以腰大池引流；Devascularize：阻断肿瘤供血动脉，沿着蝶骨嵴硬脑膜附着处；硬膜外蝶骨嵴和前床突的磨除。Debulk：瘤内减压，远离内侧结构。Dissect：沿肿瘤的前极和上极开始，早期发现重要神经血管结构并保护它们。5、需注意的几个问题：术前血管造影？供血动脉栓塞？需要眶颧开颅吗？硬膜外切除增生的骨质？在近段颈内动脉和穿支动脉周围切除肿瘤必须是侵袭性切除吗？追踪切除肿瘤至视神经管内多远？术中监测（EOM）？WHO I级脑膜瘤残余常见吗？6、手术技术要点：不要追踪进入海绵窦切除肿瘤；生活质量优先，Quality of life comes FIRST！7、肿瘤切除程度与复发率肿瘤切除程度的Simpson分级Simpson分级肿瘤切除程度10年复发率I受侵的硬脑膜和骨质一并完全切除9%II肿瘤完全切除，硬脑膜附着处电凝19%III肿瘤完全切除，硬脑膜附着处未电凝29%IV次全切除40%文献来源SIMPSON D.The recurrence of intracranialmeningiomas after surgical treatment.JNeurol Neurosurg Psychiatry.1957 Feb;20(1):22-39.8、经验和教训：对于包绕重要神经血管结构的巨大肿瘤，不宜过度侵袭性切除。处理颅内张力。癫痫的预防。不要最开始就沿着前床突操作，这样可能损伤视神经和颈内动脉。瘤内减压后仔细推动肿瘤的前和上极，以便发现动脉和神经。保持蛛网膜下腔完整。首次手术时最大化地切除肿瘤：首次是最好的一次，The“first time”is the“best time”；预防复发的最好机会。为了保留穿动脉，可以遗留稍许肿瘤。在牺牲之前需发现每一条内侧穿支血管的走行。注意丘纹动脉，后交通动脉和其他的穿刺血管，生活质量优先，Quality of life comes first。不要追踪至海绵窦内去切除肿瘤。超声吸引器需远离动脉，需与重要的神经血管结构方向反向。手术后有血管痉挛的风险。附件二：译者主持的蝶骨翼脑膜瘤典型手术病例蝶骨嵴脑膜瘤手术治疗要点总结：· 手术治疗是大多数蝶骨嵴脑膜瘤患者的第一选择，全切除最佳，首次手术是全切除的最好时机。术中要仔细寻找蛛网膜平面，有助于在分离时将神经血管结构从肿瘤表面分离出来，使用锐性分离可以避免过度牵拉和拉伸小血管和颅神经。大多数肿瘤虽然在影像上看起来与脑血管紧密或包绕血管，但大多数都能沿蛛网膜平面分离出来。如果没有发现蛛网膜层，不要强行分离，少量残余的肿瘤可以随诊观察，或者肿瘤进展后进一步治疗。这样可以保护病人的生存质量，也不至于影响肿瘤的长期控制。大型肿瘤产生大型“birth channels”，不能对脑组织操作来获得更大的肿瘤切除空间。一旦做到了肿瘤内分块切除，就能获得进一步切除肿瘤的空间。术中尽量分离外侧裂，减小对额叶下方的牵拉。需尽量先处理肿瘤的供血动脉，肿瘤较大难以先行处理肿瘤根部时，需先行肿瘤囊内分块切除，减小肿瘤体积后再尽量处理肿瘤供血动脉或基底。如需处理或分离大脑中动脉，需先暴露颈内动脉近端，必要时可以控制颈内动脉近端后再处理大脑中动脉。肿瘤根部硬脑膜充分电凝烧灼后还需尽量将肿瘤根部的硬脑膜一并切除。肿瘤切除后有时需要切开镰状韧带，打开视神经孔，切除视神经孔内的肿瘤减压，改善视力。脑膜瘤侵犯海绵窦时，很少能够做到根治性切除，海绵窦内肿瘤切除常常会导致严重的附加致残。

70%以上围手术期使用抗癫痫药物的开颅手术患者出现高氨血症，其中98%的高氨血症患者无明显症状，2%出现高氨血症性脑病；左乙拉西坦（开普兰）、丙戊酸钠（德巴金）和卡马西平（得理多）三种抗癫痫药物均为有效的抗癫痫药物；引起高氨血症的几率：丙戊酸钠（>80%）>左乙拉西坦（>73%）>卡马西平（40%）。丙戊酸钠（VPA）是通过直接抑制氨甲酰磷酸合酶（CPS，尿素代谢循环的第一个酶）和间接消耗肉毒碱而影响氨→尿素的代谢过程，从而引起血氨升高。对肝脏转氨酶的影响：左乙拉西坦>卡马西平>丙戊酸钠；丙戊酸钠因其有静脉注射剂型，在手术中及术后仍得到广泛使用，但在患者术后能进食以后，我们推荐首选卡马西平；但是对于存在肝转氨酶异常的患者，推荐首选丙戊酸钠；苯巴比妥类抗癫痫药物与丙戊酸钠有协同引起高氨血症的作用，两者合用会增加高氨血症的风险；在使用抗癫药物、尤其是丙戊酸钠过程中，除了需要严密监测血常规、肝肾功能以外，还应监测血氨，早期发现高氨血症和高氨血症性脑病；高氨血症性脑病的处理：停用引起高氨血症性脑病的抗癫痫药物、精氨酸静脉滴注、禁食、胃肠减压、白醋灌肠、乳果糖口服通便等支持对症治疗。相关文章已发表在SCI杂志：文题：Hyperammonemia induced by prophylactic administration of antiepileptic drugs during the perioperative period of craniotomy作者：Xiaopeng Guo, Lu Gaoa,Wei Lin, Yue Wu, QiangWanga, Bing Xinga, Zhiqin Xu（通讯作者）单位：Department of Neurosurgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, No. 1 Shuaifuyuan, Beijing 100730, People's Republic of China杂志：Clinica Chimica Acta 462 (2016) 33–39（http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2016.08.019）

卡麦角林（cabergoline）是一种麦角生物碱衍生物，选择性作用于D2多巴胺受体，半衰期为60～100小时，通常每周服用1～2次。卡麦角林对于PRL的控制及排卵周期恢复的效果可能优于溴隐亭。其副作用较溴隐亭轻微，可能出现影响二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的心脏瓣膜疾病，导致血液返流，但在治疗催乳素腺瘤剂量下尚未观察到（治疗Parkinson病时的剂量可能导致返流，该剂量为垂体腺瘤剂量的10倍）。因此，如果剂量小于每周2mg，一般不至于因上述原因停药。禁忌证：子痫或先兆子痫，控制欠佳的高血压。严重肝功能异常时必须减量。该药为片剂，每片0.5mg，目前国内还没有上市，但是已经有不同的渠道可以网购或代购。建议用药前先检查超声心动图、肺功能、胸片、肝肾功能、血沉等检查，除外心脏瓣膜性疾病和肺纤维化，这些疾病可能会因为服用卡麦角林而加重病情。使用方法：初始剂量，口服每周2次，每次0.25mg（半片）；如有必要可每4周增加1片，治疗剂量一般为每周0.25mg～2mg，通常为每周1mg，每周最大剂量4.5mg。根据患者的耐受性，部分患者也可以将每周的剂量单次口服，但是如果每周剂量大于1mg，还是建议分次口服，可以分成2～3次口服。调整剂量4周后需再次检查PRL水平以便进一步增减剂量，目的是找出能满意控制泌乳素的最小剂量。

溴隐停是目前国内治疗垂体泌乳腺瘤的主要药物，大多数垂体泌乳素腺瘤患者可以首选溴隐停药物治疗，另外还有一部分接受了经蝶手术后没有达到内分泌学治愈（即血泌乳素没有恢复正常）的患者仍然需要服用溴隐停。但是溴隐停应该怎样服用呢？由于溴隐停有一定的副作用，主要是胃肠反应、头晕、便秘等，人群中大约有10％左右的垂体泌乳素瘤病人难以耐受溴隐停的副作用。因此服用溴隐停时应该从小剂量开始，可以根据肿瘤大小、血泌乳值，先每日1/4片~半片开始，在饭中服用（先吃几口饭，再服药，然后继续吃饭）或者饭后服用，如果没有什么反应，3~5天后再逐渐加量，目标是找到使血泌乳素维持正常水平的最小剂量，然后长期坚持服用至少两年，两年后可以试着减量和停药，但停药后大多数患者血泌乳素又会增高，因此大多数患者可能需要终身服药。一般来说，女性泌乳素微腺瘤一般每日半片~1片就可使泌乳素控制到正常，女性泌乳素大腺瘤需1~3片左右，泌乳素巨大腺瘤可能需要每日3~6片才能控制，男性泌乳素瘤往往需要每日3~6片才能使其泌乳素恢复正常、甚至每日6片都难以使泌乳素恢复正常。如果每日1片的量就可控制血泌乳素在正常水平，可以早半片、晚半片口服，半月~1月后根据泌乳素复查结果增减剂量；如每日需2片，可以逐渐过渡到早1片、晚1片，再根据复查结果增减剂量；每日3片的话，则逐渐过渡到早、中、晚各1片；最多可以逐渐过渡到每日6片，即早、中、晚各2片。如果每日6片溴隐停仍不能使泌乳素控制到正常，就该考虑改药了，可以改为卡麦角林。卡麦角林目前国内还没有上市，需要到国外或者香港购买，如果实在又弄不到卡麦角林的话，那就只有选择手术或者手术＋放疗了。大约85％垂体泌乳素微腺瘤或者非侵袭型垂体泌乳素腺瘤患者单纯经蝶手术后即可以获得内分泌学治愈；侵袭型垂体泌乳素腺瘤单纯经蝶手术基本上都难以获得内分泌学治愈，术后往往还需辅以药物治疗或放疗。

格林巴利综合征格林巴利综合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)又叫急性感染性多神经根炎，是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫性疾病。本病是指一种急性起病，以神经根、外周神经损害为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征。又称格林巴利综合征。任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。病因与发病机制目前尚未完全阐明，一般认为与发病前有非特异性感染史与疫苗接种史，而引起的迟发性过敏反应性免疫疾病，其主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘。其临床症状为起病前1-4周有上呼吸道或消化道感染病史，或有疫苗预防接种史。四季均可发病，夏秋季为多。其临床特点以感染性疾病后1~3周，突然出现剧烈以神经根疼痛（以颈、肩、腰和下肢为多），急性进行性对称性肢体软瘫，主观感觉障碍，腱反射减弱或消失为主症。其具体表现为（1）运动障碍：四肢和躯干肌瘫是本病的最主要症状。一般从下肢开始，逐渐波及躯干肌、双上肢和颅神经，可从一侧到另一侧。通常在1~2周内病情发展至高峰。瘫痪一般近端较远端重，肌张力低下。如呼吸、吞咽和发音受累时，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和发音困难而危及生命。（2）感觉障碍：一般较轻，多从四肢末端的麻木、针刺感开始。也可有袜套样感觉减退、消失或过敏，以及自发性疼痛，压痛以腓肠肌和前壁肌角明显。偶而可见节段性或传导束性感觉障碍。（3）反射障碍：四肢腱反射多是对称性减弱或消失，腹壁、提睾反射多正常。少数患者可因椎体束受累而出现病理反射征。（4）植物神经功能障碍：初期或恢复期常有多汗、汗臭味较浓，可能是交感神经受刺激的结果。少数患者初期可有短期尿潴留，可由于支配膀胱的植物神经功能暂时失调或支配外扩约肌的脊神经受损所致；大便常秘结；部分患者可出现血压不稳、心动过速和心电图异常等。（5）颅神经症状：半数患者有颅神经损害，以舌、咽、迷走神经和一侧或两侧面神经的外周瘫痪多见。其次为动眼、滑车、外展神经。偶见视神经乳头水肿，可能为视神经本身炎症改变或脑水肿所致，也可能和脑脊液蛋白的显著增高，阻塞了蛛网膜绒毛、影响脑脊液吸收有关。诊断本病根据感染性疾病后突然出现对称性是四肢远端感觉、运动及营养障碍和腱反射消失即可确诊。外源性神经节苷脂相关性格林巴利综合征意大利学者Gianluca Landi等报道（BMJ 1993;307:1463-4）报道了24例使用神经节苷脂后出现格林巴利综合症的病例，提示外源性神经节苷脂的使用与格林巴利综合征的发生密切相关。一般情况下格林巴利综合征的发生率约为1.6/10万，但使用外源性神经节苷脂的患者发生格林巴利综合征的几率增加了200倍。德国因为使用外源性神经节苷脂药物出现6例死亡病例，其全国范围内已经禁止使用外源性神经节苷脂药物。国内也有3例明确使用神经节苷脂后出现格林巴利综合征的报道，均为颅脑损伤后使用单唾液酸四己糖神经节苷脂的病例。武晓玲等报道了6例外伤和手术后出现格林巴利综合征的病例，其中4例在发病前使用过单唾液酸四己糖神经节苷脂。另外还可能存在一些使用外源性神经节苷脂后出现格林巴利综合征未明确诊断、或者即使明确诊断却没有报道的病例。综合文献报道，使用神经节苷脂后出现格林巴利的时间在用药后4~18天，临床主要表现为四肢周围性瘫痪，部分病例发展迅速，可以合并颅神经周围性麻痹，甚至出现呼吸肌无力需要使用呼吸机辅助呼吸，但大小便功能正常；肌电图表现为神经传导速度减慢、F反射延迟或消失等周围神经损害的表现，主要为运动神经轴索损害，可以合并感觉神经周围性损害；脑脊液化验出现典型的蛋白－细胞分离现象，即脑脊液细胞数正常，而蛋白升高。其发病机制可能是部分患者外源性的神经节苷脂诱导体内产生抗神经节苷脂抗体，从而引起自体免疫性脱髓鞘病变。而急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是由于病原体的某些组分与周围神经髓鞘的某些组分相似，机体免疫系统发生了错误识别，产生自身免疫性Ｔ细胞和自身抗体，并针对周围神经组织发生免疫应答，引起周围神经自身免疫性脱髓鞘。二者的鉴别主要是看发病与用药的相关性。至于血GM1－IgM（抗神经节苷脂抗体），许多非神经节苷脂相关性格林巴利综合症患者血清中也存在该抗体，但不同临床表现类型的格林巴利综合症患者其抗神经节苷脂抗体的亚型存在差异。在临床上，神经内外科疾病在使用该外源性神经节苷脂药物后突然出现四肢肌、呼吸机、眼肌等肌无力时，应想到药物不良反应的可能。该药物不良反应的治疗方面主要是停用神经节苷脂药物、使用免疫球蛋白拮抗（0.4g/Kg体重每日，连续使用5天，如果效果不佳，1~2周后还可继续使用一个疗程）、大剂量激素、神经营养药物、支持对症、以及康复治疗，血浆交换疗法需要一定的技术设备条件不适合普及。大部分病例预后良好，部分病例可能遗留不同程度的神经功能障碍。因此临床上使用外源性神经节苷脂药物需要格外谨慎！！！作者本人的原则是：北京协和医院药房从来没有进过该药，因此在本院不可能使用该药；即使到外院会诊手术，也会要求当地医院医生不要给本人主持手术的病人使用神经节苷脂！！！参考文献：1.Landi G,D'Alessandro R,Dossi BR,et al.Guillain-Barre syndrome after exogenous gangliosides in Italy.BMJ 1993;307:1463-42.Raschetti R,Maggini M,Popoli P.Guillain-Barre syndrome and ganglioside therapy in Italy.Lancet 1992;340:60.3.Latov N,Koski CL,Walicke PA.Guillain-Barre syndrome and parenteral gangliosides.Lancer 1991;338:757.4.Figueras A,Morales-Olivas FJ,Cappelli D,et al.Bovine gangliosides and acute motor polyneuropathy.BMJ 1992;305:1330-1.5.唐东蕾，刘芳，孙庆利，等。单唾液酸四己糖神经节苷脂相关格林巴利综合征。药物不良反应杂志，2010，12（3）：208－209。6.张兆芹刘卫刘玉河。注射用神经节苷脂致格林-巴利综合征。中国药物应用与监测，2011年第2期：129-1307.刘晓波。单唾液酸四己糖神经节苷脂相关性吉兰－巴雷综合征1例报道。重庆医学，2013，42(26)：32058.武晓玲郝建萍王淑珍等。外伤、手术及神经节苷脂相关格林巴利综合征。中国医药指南，2013，11（29）：88－909.李晓阳,杨能学,李德强。抗神经节苷脂抗体与格林巴利综合征临床相关的研究。检验医学与临床，2007，4（12）：1188-1189最新进展：在国内几家医院陆续上报神经节苷脂药物不良反应、并且数家医院到法院状告药物生产厂家的情况下，国家食品药品监督管理局终于在2016年11月做出“关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告“，增加了可能导致格林巴利综合症（中文翻译也称吉兰-巴雷综合征）的警示语。附件：国家食品药品监督管理总局关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告（2016年第172号）2016年11月10日发布为进一步保障公众用药安全，国家食品药品监督管理总局决定对单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书增加警示语，并对【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】、【儿童用药】等项进行修订。现将有关事项公告如下：一、所有单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定，按照单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书修订要求（见附件），提出修订说明书的补充申请，于2016年12月31日前报省级食品药品监管部门备案。修订内容涉及药品标签的，应当一并进行修订；说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后6个月内对已出厂的药品说明书及标签予以更换。各单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究，采取有效措施做好单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂使用和安全性问题的宣传培训，指导医师合理用药。二、临床医师应当仔细阅读单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的修订内容，在选择用药时，应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。三、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂为处方药，患者应严格遵医嘱用药，用药前应当仔细阅读单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的新修订内容。附件：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书修订要求增加的【警示语】内容如下：国内外药品上市后监测中发现可能与使用神经节苷脂产品相关的急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷综合征，也称格林巴利综合症）病例。若患者在用药期间（一般在用药后5—10天内）出现持物不能、四肢无力、弛缓性瘫痪等症状，应立即就诊。吉兰-巴雷综合征患者禁用本品。食品药品监管总局2016年11月8日

本文已发表于《中华外科杂志》，2006年年44卷第11期，节选。在临床上，垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10～15％，而在随机尸检中垂体腺瘤的发生率则高达3~24%。目前垂体腺瘤的分子发病机制仍然不明，一般认为垂体腺瘤是由于单个变异的细胞不受控制地增生而形成的，是单克隆起源的，单个细胞转化为肿瘤细胞后，多种促进因素促使该单克隆细胞扩增。近年来有关垂体腺瘤的诊断和治疗进展如下：..................二、不同类型垂体腺瘤的诊断和治疗原则及药物治疗策略垂体泌乳素腺瘤在国外的文献中，应用多巴胺激动剂进行药物治疗是其主要的一级治疗方法，用于治疗PRL瘤的药物主要有溴隐停（Bromocriptine）、培高利特（Pergolide）、高利特(Quinagolide)、卡麦角林（Cabergoline）等多巴胺激动剂。前三种药物均为短效药物，每日应用1～2次，卡角麦林为长效药物，每周1～2次。上述药物不仅降低血清PRL水平，还能使泌乳素瘤体积缩小。多巴胺激动剂可使75.6%～92%的泌乳素微腺瘤患者血清PRL显著降低和肿瘤体积显著缩小。多巴胺激动剂的副作用发生率约为4.5%～10%，最常见副作用有恶心、呕吐、体位性低血压、头痛、鼻腔不通气和便秘等。文献报道中以卡角麦林的副作用最小和治疗效果最好，部分对溴隐停治疗无效的泌乳素瘤患者应用卡角麦林治疗有效。需要注意的是，多巴胺激动剂只是与细胞膜的D2受体结合后在mRNA水平阻断PRL基因的转录，并使泌乳素瘤细胞胞浆结构减少，尤其是使粗面内质网显著缩小，而粗面内质网是激素合成和Golgi体的部位，泌乳素瘤细胞萎缩后由于细胞外空间扩大，可引起不同程度的钙化、淀粉蛋白沉淀、血管周围和组织间隙的纤维化，而这些病理上的变化可能会增加日后手术切除的难度。因此多巴胺激动剂还不能根治泌乳素瘤，不能完全杀死肿瘤细胞，所以患者可能需要终身服药，一般认为最少需要用药5～6年，然后再逐渐停药观察，定期监测血清PRL水平，如果血PRL再次升高，则需继续恢复使用既往药物。在选用多巴胺激动剂作为泌乳素瘤一级治疗的时候，需要充分考虑到治疗费用和患者是否要求怀孕等因素。在上述多巴胺激动剂中，培高利特最便宜，而卡角麦林最昂贵。对于要求怀孕者，宜选择溴隐停，因为目前对溴隐停的治疗经验较多，大宗病例的统计资料显示妊娠早期使用溴隐停不会增加婴儿先天缺陷的发生率。对于少数药物治疗无效的泌乳素瘤则需要采用手术治疗和/或放射治疗。对于巨大泌乳素瘤引起视力严重障碍者往往需要手术治疗，切除肿瘤和解除对视神经的压迫以挽救视力。对于垂体泌乳素微腺瘤和非侵袭性泌乳素大腺瘤，经蝶手术治疗可以获得和药物治疗一样的治疗效果，并能获得治愈。但是对于侵袭性垂体泌乳素瘤，单纯手术或药物治疗均难以取得良好的治疗效果，往往需要采用手术、药物和/或放射治疗的综合治疗方法。ACTH腺瘤/库欣病通过检测血F、ACTH、24小时UFC及大小剂量地塞米松抑制实验、过夜地塞米松抑制试验、血浆皮质醇昼夜节律等内分泌检查，并行垂体MRI检查可以明确诊断。需要强调的是上述各种内分泌学检查方法都没有百分百的特异性，而MRI检查的敏感性也只有60～70％，必要时需要采用垂体动态MRI增强检查和有创性岩下窦静脉取血检测ACTH以进一步明确诊断，结合后两者术前对ACTH腺瘤的确诊率可提高到接近100%。对于ACTH腺瘤，首选治疗方法是手术，经蝶手术治疗的有效率为70～80%，手术后肿瘤复发率为15～20％。对于经蝶手术后ACTH仍持续过高者，目前尚无有效的长期药物治疗方案。针对肾上腺皮质的药物如抑制皮质醇分泌的药物酮康唑等仅限于临时性的治疗，因为其副作用较大。目前手术治疗以外仅有的辅助治疗方法是放射治疗和/或双侧肾上腺切除术。文献报道，通过检测术后早期清晨血皮质醇水平和过夜低剂量地塞米松抑制试验，可以判断库欣病经蝶手术后的预后。Chen等报道术后血F<3μg/dl、且过夜地塞米松抑制试验能抑制者术后5年缓解率可达93%。生长激素腺瘤生长激素腺瘤在成人表现为肢端肥大症，在儿童则表现为巨人症，通过检测血GH和MRI检查可以确诊，生长激素口服葡萄糖抑制试验（OGTT）和血胰岛素样生长因子I(IGF-I)水平亦为有价值的辅助检查。昼夜血清IGF-I水平相当稳定，抽血检查IGF-I前无需禁食，被认为是诊断生长激素腺瘤的金指标。目前对于GH腺瘤内分泌学治愈的概念已经不仅限于GH恢复正常，还要求OGTT及IGF-I也恢复正常，而术后早期的血GH、IGF-I水平和OGTT试验结果还被用于估计GH腺瘤的手术预后。对于生长激素腺瘤，经蝶手术治疗为首选治疗方法，在有经验的神经外科医生，经蝶手术后80%GH微腺瘤和50～60%GH大腺瘤患者GH恢复正常。术后肿瘤残余或者无效者可以辅以药物治疗和/或放射治疗。目前能有效治疗GH腺瘤的药物为生长抑素类似物，如奥曲肽（善宁和善龙等）和蓝乐肽（LAN 30），此类药物可使50～70%患者血GH和IGF-I恢复正常，但仅能使大约30％GH大腺瘤者肿瘤体积缩小。生长抑素类药物还被用于GH腺瘤患者的术前用药，用于改善GH腺瘤患者术前的心肺功能，使其更易于耐受手术。上述药物的副作用包括胆囊结石，胃肠功能紊乱如恶心、腹痛和腹泻等。多巴胺激动剂如溴隐停和卡角麦林仅对部分含有多巴胺D2受体的GH腺瘤患者有效，对于合并PRL升高的GH腺瘤或GH-PRL混合性垂体腺瘤者可以使用。生长激素受体拮抗剂培维素孟（Pegvisomant）能使89%GH腺瘤者IGF-I恢复正常，但在血IGF-I显著降低的同时，GH水平反而升高，可能与IGF-I降低后其负反馈作用亦降低有关，而GH水平是反应GH腺瘤长期随诊中是否复发的重要指标，因而生长激素受体拮抗剂的长期作用仍有待进一步观察。促甲状腺激素（TSH）腺瘤TSH腺瘤是垂体激素分泌性腺瘤中最少见的一种类型，可引起中枢性甲亢，首选手术治疗，因多为大腺瘤，大多难以全切除。应用生长抑素类似物奥曲肽和蓝乐肽可以降低血TSH水平并使肿瘤体积缩小，但与其他类型垂体腺瘤一样，药物治疗不能获得根治，需要长期乃至终身用药。促性腺激素腺瘤大多数促性腺激素腺瘤患者其血清中的促性激素水平并不高，仅在手术后病理标本的免疫组化检查中表现为LH、FSH和/或α亚单位的阳性染色。促性腺激素腺瘤多为大腺瘤，常常有占位压迫表现，如视力障碍等。首选手术治疗，手术后肿瘤残余或者复发者可行放射治疗。对于促性腺激素腺瘤，药物治疗的效果有限。无功能腺瘤手术为首选治疗方法。无视力障碍和内分泌功能障碍的垂体无功能微腺瘤，也可以随访观察。手术后肿瘤残余和/或复发者，药物治疗的效果有限，而放疗宜慎重，许多无功能腺瘤尤其是老年性垂体无功能腺瘤者，其肿瘤的自然生长进程相对较长，部分患者肿瘤体积长期稳定，可以进一步随访观察。三、垂体腺瘤放射治疗方面的进展传统的普通放射治疗容易出现垂体功能低下和视力视野进一步损害，部分病人还会损伤下丘脑。由于并发症较多，近年来有条件的医院已经不再提倡这种治疗方法，取而代之的是立体定向放射治疗，采用伽马刀、X-刀聚焦一次性或者分次照射肿瘤，在控制垂体肿瘤生长方面取得了较满意的效果，但与传统的普通放射治疗一样，其内分泌学缓解率仍然较低。目前一般极少推荐将放射治疗作为一级治疗，仅仅将其作为垂体腺瘤的辅助性治疗手段。垂体腺瘤采用放射治疗的适应症主要为：手术后残余或复发者，高龄或合并其他疾病不适合外科手术、且药物治疗无效或不能耐受药物治疗者。也不是所有术后残余或复发的垂体腺瘤都需要行放射治疗，其中部分患者仍可再次手术治疗，而部分垂体无功能腺瘤术后少量残余者肿瘤体积甚至还可以长期保持稳定。放射治疗时应尽量避免加重对视神经和视交叉的损害，作用于视神经和视交叉的放射剂量必须严格控制在9Gy以下。放射治疗的治疗效果和并发症往往需要等待数月乃至数年才能显现出来。立体定向放射治疗最常见的并发症是垂体功能低下，10年期随诊中其发生率可达50%，10年后的随诊中90%患者存在至少2种以上的激素分泌不足。其他并发症则包括视力视野损害加重、肿瘤卒中、视神经坏死、放射性脑坏死和继发性颅内恶性肿瘤等等。四、垂体腺瘤手术技术方面的进展经蝶手术为大多数垂体腺瘤的首选手术方法，经蝶入路主要分为经口-鼻-蝶入路和经鼻-蝶入路。随着神经影像技术、神经内窥镜技术和经蝶显微外科技术本身的发展，近年来经蝶手术的进展主要表现在神经内窥镜辅助下经蝶入路、扩大经蝶入路切除侵袭性垂体腺瘤、神经导航下经蝶入路以及术中MRI的应用等。内窥镜辅助经蝶入路：一些神经外科医生在蝶窦腹侧壁开窗后转为在内窥镜下进行操作；或者在内窥镜下于蝶窦腹侧壁开窗，然后改为显微外科操作；或者应用带角度的内窥镜探查手术显微镜下看不到的残余肿瘤，以便更彻底地切除肿瘤和防止损伤蝶鞍周围的重要血管及神经。内窥镜下操作的优点是其解剖上观察到的范围较手术显微镜大，可以看到手术显微镜下的死角。其主要缺点包括：缺少合适的手术器械；操作空间有限，器械操作时可能有冲突，尤其是手术医生的手和内窥镜之间的冲突；而且在使用上也有一个学习的熟练过程。但内窥镜技术确实是一种微侵袭性操作，其初步临床应用结果也是令人满意的。该技术能否更加有效地处理鞍区病变还有待长期的后续研究和积累更多的经验。扩大经蝶入路是在经蝶入路的基础上，向前暴露鞍结节和前颅窝底、向下暴露斜坡、向下外侧暴露海绵窦，以切除向鞍结节、前颅窝底、斜坡及海绵窦侵犯的垂体腺瘤。经蝶手术中应用神经导航技术和术中MRI影像技术，则有助于更准确和更彻底地切除向鞍上、鞍旁、鞍前和鞍后发展的侵袭性垂体腺瘤，同时避免损伤蝶鞍周围的重要神经和血管结构，减少并发症。总之，垂体腺瘤的发病机制目前仍未明了，虽然不同类型垂体腺瘤的治疗原则各异，但手术、药物和/或放射治疗仍是其最主要的治疗方法。除垂体PRL瘤外，经蝶手术治疗是垂体腺瘤的首选治疗方法。对于垂体PRL瘤和GH腺瘤，虽然药物治疗已经取得了较好的效果，但需要终身服药、治疗费用相对昂贵而且目前还缺乏长期的随访资料。立体定向放射外科技术的发展为垂体腺瘤的治疗提供了一种重要的辅助治疗方式。神经内窥镜技术、神经导航技术、术中MRI技术的应用以及经蝶显微外科技术本身的发展，则能进一步提高经蝶手术疗效，并有效减少手术并发症。